COMUNE DI DAMBEL PROVINCIA DI TRENTO

DICHIARAZIONE DI RESIDENZA

 	Dichiarazione di residenza con provenienza da altro Comune. Indicare il Comune di provenienza: _________________________________________________	
	Dichiarazione di residenza con provenienza dall’estero. Indicare lo Stato estero di provenienza: _________________________________________________	
	Dichiarazione di residenza di cittadini italiani iscritti all’AIRE (Anagrafe degli italiani residenti all’estero) con provenienza dall’estero. Indicare lo Stato estero di provenienza ed il Comune di iscrizione AIRE: _____________________________
	
	Dichiarazione di cambiamento di abitazione nell’ambito dello stesso comune	
	Iscrizione per altro motivo (specificare il motivo _______________________________)

IL/LA SOTTOSCRITTO/A

1) Cognome(1)	
Nome(1)	Data di nascita(1)	
Luogo di nascita(1)	Sesso(1)	Stato civile(2)	
Cittadinanza(1)	Codice Fiscale(1)	
Posizione nella professione se occupato:(2) 
 Imprenditore/Libero professionista  		 Dirigente/Impiegato   			 Lavoratore in proprio	
 Operaio e assimilati				Coadiuvante
PROFESSIONE:__________________________________________________________	
Condizione non professionale:(2)
 Casalinga		 Studente		 Disoccupato / in cerca di prima occupazione		
 Pensionato/Ritirato dal lavoro			  Altra condizione non professionale	
Titolo di studio:(2)
 Nessun titolo/Lic. Elementare 		 Lic. Media inferiore		 Scuola media superiore	
 Diploma scuola professionale		 Laurea triennale 		 Laurea		 Dottorato 	
Patente tipo(3)	Numero(3)	
Data di rilascio(3)	Organo di rilascio(3)	
Provincia di(3)		
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locatario(3):	
Autoveicoli(3)			
Rimorchi(3)			
Motoveicoli(3)			
Ciclomotori(3)			

Consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75 e 76 DPR 445/2000 che prevedono la decadenza dai benefici e l’obbligo di denuncia all’autorità competente.
D I C H I A R A

Di aver trasferito la dimora abituale al seguente indirizzo:

Comune(1)	Provincia(1)	
Via/Piazza(1)	Numero civico(1)	
Scala	Piano	Interno	

Che nell’abitazione sita al nuovo indirizzo si sono trasferiti anche i familiari di seguito specificati:

2) Cognome(1)	
Nome(1)	Data di nascita(1)	
Luogo di nascita(1)	Sesso(1)	Stato civile(2)	
Cittadinanza(1)	Codice Fiscale(1)	
Posizione nella professione se occupato:(2) 
 Imprenditore/Libero professionista  		 Dirigente/Impiegato   			 Lavoratore in proprio	
 Operaio e assimilati				Coadiuvante
PROFESSIONE:__________________________________________________________	
Condizione non professionale:(2)
 Casalinga		 Studente		 Disoccupato / in cerca di prima occupazione		
 Pensionato/Ritirato dal lavoro			  Altra condizione non professionale	
Titolo di studio:(2)
 Nessun titolo/Lic. Elementare 		 Lic. Media inferiore		 Scuola media superiore	
 Diploma scuola professionale		 Laurea triennale 		 Laurea		 Dottorato 	
Patente tipo(3)	Numero(3)	
Data di rilascio(3)	Organo di rilascio(3)	
Provincia di(3)		
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locatario(3):	
Autoveicoli(3)			
Rimorchi(3)			
Motoveicoli(3)			
Ciclomotori(3)			

3) Cognome(1)	
Nome(1)	Data di nascita(1)	
Luogo di nascita(1)	Sesso(1)	Stato civile(2)	
Cittadinanza(1)	Codice Fiscale(1)	
Posizione nella professione se occupato:(2) 
 Imprenditore/Libero professionista  		 Dirigente/Impiegato   			 Lavoratore in proprio	
 Operaio e assimilati				Coadiuvante
PROFESSIONE:__________________________________________________________	
Condizione non professionale:(2)
 Casalinga		 Studente		 Disoccupato / in cerca di prima occupazione		
 Pensionato/Ritirato dal lavoro			  Altra condizione non professionale	
Titolo di studio:(2)
 Nessun titolo/Lic. Elementare 		 Lic. Media inferiore		 Scuola media superiore	
 Diploma scuola professionale		 Laurea triennale 		 Laurea		 Dottorato 	
Patente tipo(3)	Numero(3)	
Data di rilascio(3)	Organo di rilascio(3)	
Provincia di(3)		
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locatario(3):	
Autoveicoli(3)			
Rimorchi(3)			
Motoveicoli(3)			
Ciclomotori(3)			

4) Cognome(1)	
Nome(1)	Data di nascita(1)	
Luogo di nascita(1)	Sesso(1)	Stato civile(2)	
Cittadinanza(1)	Codice Fiscale(1)	
Posizione nella professione se occupato:(2) 
 Imprenditore/Libero professionista  		 Dirigente/Impiegato   			 Lavoratore in proprio	
 Operaio e assimilati				Coadiuvante
PROFESSIONE:__________________________________________________________	
Condizione non professionale:(2)
 Casalinga		 Studente		 Disoccupato / in cerca di prima occupazione		
 Pensionato/Ritirato dal lavoro			  Altra condizione non professionale	
Titolo di studio:(2)
 Nessun titolo/Lic. Elementare 		 Lic. Media inferiore		 Scuola media superiore	
 Diploma scuola professionale		 Laurea triennale 		 Laurea		 Dottorato 	
Patente tipo(3)	Numero(3)	
Data di rilascio(3)	Organo di rilascio(3)	
Provincia di(3)		
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locatario(3):	
Autoveicoli(3)			
Rimorchi(3)			
Motoveicoli(3)			
Ciclomotori(3)			

Che nell’abitazione sita al nuovo indirizzo sono già iscritte le seguenti persone (è sufficiente specificare le generalità di un componente della famiglia): 

Cognome(1)	Nome(1)	
Luogo(1) 	Data di nascita(1)	

	Non sussistono rapporti di coniugio, parentela, affinità, adozione, tutela o vincoli affettivi con i componenti della famiglia già residente.		Sussiste il seguente vincolo rispetto al suindicato componente della famiglia già residente: _________________________	

Di occupare legittimamente l’abitazione in base al titolo di seguito descritto, consapevole che, ai sensi dell’art. 5 del D.L. 28.03.2014 n. 47 (convertito nella legge 23.05.2014 n. 80), in caso di dichiarazione mendace l’iscrizione anagrafica sarà nulla, per espressa previsione di legge, con decorrenza dalla data della dichiarazione stessa:
	Di essere proprietario dell’abitazione contraddistinta dai seguenti estremi catastali:
Comune Catastale: ______________ p.ed. ____________ subalterno __________
	Di essere intestatario del contratto di locazione regolarmente registrato presso l’Agenzia delle Entrate di _________________ in data ________________ al n. __________
	Di essere intestatario del contratto di locazione relativo a immobile di Edilizia Residenziale Pubblica (allegare copia del contratto o del verbale di consegna dell’immobile)
	Di essere comodatario con contratto di comodato d’uso gratuito regolarmente registrato presso l’Agenzia delle Entrate di _________________ in data ________________ al n. __________
	Di essere usufruttuario, in forza del seguente titolo costitutivo: (indicare dati utili a consentire la verifica dal parte dell’Ufficio Anagrafe)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	Di occupare legittimamente l’abitazione in base al titolo di seguito descritto: (indicare dati utili a consentire la verifica dal parte dell’Ufficio Anagrafe)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:

Comune	Provincia	
Via/Piazza	Numero civico	
Telefono	Cellulare	
Fax	e-mail/Pec	

INFORMATIVA PRIVACY
Si informa che ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 e del D.Lgs. 196/2003, i dati personali sono raccolti dal servizio Servizi Demografici e Commercio per lo svolgimento dell'attività di gestione dei compiti istituzionali connessi al servizio medesimo e/o in esecuzione di un compito o di una funzione di interesse pubblico. I dati sono oggetto di comunicazione e diffusione ai sensi di legge.
Titolare del trattamento è il Comune di Dambel con sede a Dambel (TN) in via G. Garibaldi n. 33 (e-mail: comune@comune.dambel.tn.it - sito internet: www.comune.dambel.tn.it); Responsabile della Protezione dei Dati è il Consorzio dei Comuni Trentini, con sede a Trento in via Torre Verde 23 (e-mail servizioRPD@comunitrentini.it, sito internet www.comunitrentini.it ).
Lei può esercitare il diritto di accesso e gli altri diritti di cui agli artt. 15 e seguenti del Regolamento UE 2016/679.
L’informativa completa ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 è a disposizione presso l’Ufficio Servizi Demografici e Commercio del Comune di Dambel e disponibile al seguente link del sito web istituzionale (https://www.comune.dambel.tn.it/Amministrazione/Documenti-e-dati/Documenti-funzionamento-interno/Informativa-privacy-trattamento-dati-Servizi-demografici-e-commercio).

Si allegano i seguenti documenti: ___________________________________________________
______________________________________________________________________________

Data ______________ 

                     	 Firma del richiedente _________________________

Firma degli altri componenti maggiorenni della famiglia:

Cognome e nome ____________________________ 
Cognome e nome ____________________________
Cognome e nome ____________________________

Modalità di presentazione E AVVERTENZE

Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l’ufficio anagrafico del Comune ove il richiedente intende fissare la propria residenza, ovvero inviato agli indirizzi pubblicati sul sito istituzionale del Comune per raccomandata, per fax o per via telematica.

Quest’ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni: 
a)	che la dichiarazione sia sottoscritta con firma digitale; 
b)	che l’autore sia identificato dal sistema informatico con l’uso della carta d’identità elettronica, della carta nazionale dei servizi, o comunque con strumenti che consentano l’individuazione del soggetto che effettua la dichiarazione; 
c)	che la dichiarazione sia trasmessa attraverso la casella di posta elettronica certificata del richiedente;
d)	che la copia della dichiarazione recante la firma autografa del richiedente sia acquisita mediante scanner e trasmessa tramite posta elettronica semplice.

Alla dichiarazione deve essere allegata copia del documento d’identità del richiedente e delle persone che trasferiscono la residenza unitamente al richiedente che, se maggiorenni, devono sottoscrivere il modulo.
Il cittadino proveniente da uno Stato estero, ai fini della registrazione in anagrafe del rapporto di parentela con altri componenti della famiglia, deve allegare la relativa documentazione, in regola con le disposizioni in materia di traduzione e legalizzazione dei documenti. 
Il cittadino di Stato non appartenente all’Unione Europea deve allegare la documentazione indicata nell’allegato A). 
Il cittadino di Stato appartenente all’Unione Europea deve allegare la documentazione indicata nell’allegato B).
Il richiedente deve compilare il modulo per sé e per le persone sulle quali esercita la potestà o la tutela.

(1) 	Dati obbligatori. La mancata compilazione dei campi relativi a dati obbligatori comporta la non ricevibilità della domanda.
(2) 	Dati d’interesse statistico.
(3) 	Dati d’interesse del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti – Dipartimento per i trasporti terrestri (art. 116, comma 11, del C.d.S.) da comunicare obbligatoriamente per l’aggiornamento della residenza sulla patente di guida e sui documenti di circolazione dei veicoli eventualmente posseduti.